Философия и медицина находятся в неразрывной органической связи, которая была предопределена, такими великими врачами и мыслителями, как Гиппократ (ок. 460 -ок. 370 гг. до н. э.), Платон (428 или 427-348 или 347 гг. до н. э.), Аристотель (384-322 гг. до н. э.), Теофраст (372-287 гг. до н. э.), Асклениад (128-56 гг. до н. э.), Гален (ок. 130-ок. 200 гг. до н. э.), Фрака- стро (1478-1553), Парацельс (1493-1541), Бэкон (1561-1626), Гельмонт (1577-1644), Декарт (1596-1650), Гегель (1770- 1831) и др. Рассматривая сложные процессы в живом организме, они постулировали в качестве фундаментальных положения об объективности и изменчивости изучаемых объектов и процессов. Это были зачатки материалистической диалектики - универсальной методологии познания (methodus -- прием, способ, метод, путь к чему-либо, logos - наука; иначе говоря, методология - наука о путях познания). Универсальность диалектического материализма заключается в том, что его содержание составляют общие законы, приемы и способы мышления и познания окружающего мира. Однако универсальность нельзя понимать как некую обезличенность. Удивительное свойстве! материалистической диалектики заключается в ее применимости к решению специальных задач. Диалектику не следует поднимать как методологию, стоящую над другими частными и специальными методами. Суть их взаимоотношений заключается в глубоком взаимном проникновении, обеспечивающем эешение сугубо прикладных задач на основе общих законов зыявления, изучения и оценки фактов. Правильная оценка факта в соответствии с действительностью предполагает следование ряду принципов, отражающих в своей совокупности сущность познания: объективность, познаваемость, развитие, тричинность (детерминизм), единство теории и практики,.
В основе принципа объективности лежит постулат реального существования окружающего мира независимо от сознания. Следует подчеркнуть, что окружающий мир в данном случае рассматривается по отношению к сознанию и включает в:ебя живую и неживую природу, макро- и микромир, внешнюю 11 внутреннюю среду организма. Принцип объективности связан с понятиями абсолютной, относительной и конкретной истины, познание которой происходит через изучение объекта исследования. Например, невозможно определить давность образования повреждения (истина), не изучив характеристики самого повреждения (объект исследования).
Принцип познаваемости тесно связан с предыдущим базовым положением и отражает возможность проникновения в сущность объективно существующих предметов, веществ, процессов и явлений. Само познание - это процесс отражения и воспроизведения действительности в мышлении, что возможно шшь субъектом познания. Отсюда вытекает положение о том, что познание осуществляется только при взаимодействии объекта и субъекта исследования. Процесс познания идет от установления и регистрации явления к установлению его сущности - через чувственное восприятие к рациональному, т. е. разумному (rationalis - разумный, ratio - разум). Очевидно, что достигнуть абсолютной истины нельзя, поэтому и процесс познания бесконечен. Однако столь же бесспорно, что истина относительна и конкретна. Следовательно, познание происходит путем перманентного расширения представлений о сущности объекта. Идентифицировать личность человека можно путем узнавания (опознание), когда представление об объекте складывается из сопоставления его внешнего облика со зрительным образом, сохранившимся в памяти опознающего (субъекта опознания),- это наиболее упрощенный (примитивный) уровень решения задачи. Более глубокое проникновение в сущность отождествляемой личности происходит на базе су- :ебно-антропологического и судебно-медицинского исследования, выявления общих и частных признаков личности, создающих в своей совокупности индивидуально неповторимый комплекс медико-биологических характеристик человека. Процесс идентификации может быть продолжен с привлечением методов сомато-генетического анализа, что позволяет составить еще более полное представление о личности человека (объекте исследования) и тем самым расширить сферу познания. Следует подчеркнуть, что на каждом: из трех приведенных этапов изучения личности человека достигалось более обстоятельное, объективное знание о тех или иных характерных свойствах личности. Однако после каждого этапа сохранялась возможность познания все новых и новых признаков, свойственных конкретному человеку (запаха, голоса и т. д.). Это и является отражением бесконечности процесса познания.
Одним из кардинальных в процессе познания является принцип развития. Любой объект, предмет или явление в каждый следующий промежуток времени меняется: объекты неживой природы в основном в силу внешних влияний, а биологические объекты под воздействием и внешних и внутренних причин. Развитие живых биологических объектов может иметь как положительный вектор (эволюция, развитие), так и отрицательный (инволюция, старение). Изменение объекта может зависеть и от постоянно действующих влияний (возрастные процессы развития и старения живого организма), и от случайных воздействий (попадание предмета из воздушной среды в водную, кислотную и т. д.). Принцип развития имеет первостепенное значение при проведении судебно-медицинской экспертизы, в ходе которой, как правило, осуществляется ретроспективный анализ. Проследим это на примере установления прижизненное™ и давности образования повреждений. Для правильного решения этой задачи надо знать, какие факторы влияют на повреждение сразу же после его образования: вид травмы (колото-резаная рана, огнестрельная или иная), число повреждений и их объем (ушибленная рана предплечья или отрыв руки в результате взрыва), клиническое течение повреждений (типичное, стандартное или с осложнениями, например инфекционными), характер лечения (местные перевязки, хирургическая операция и др.), иол, возраст, заболевания, другие повреждения, функциональное состояние травмированной части тела, влияние окружающей среды и многое другое. Каждый из этих факторов ускоряет или замедляет цикл развития прижизненной травмы и, следовательно, должен учитываться при определении времени образования повреждения.
Обращая внимание на «развитие» изучаемого объекта, следует заметить, что характеризующие его свойства обладают лишь относительной изменчивостью, что сохраняет возможность познания сущности объекта.
В неразрывной связи с принципом развития находится принцип причинности (детерминизма), основу которого составляет положение о всеобщей универсальной связи и взаимной обусловленности процессов и явлений, о закономерности причинно-следственных отношений. В приведенном выше примере недостаточно констатировать факт изменения исследуемого объекта (повреждения), нужно установить причины произошедших изменений, связь тех или иных факторов (свойств самого организма, факторов окружающей среды) с наступившими изменениями, степень воздействия на исходные характеристики повреждения каждого отдельного фактора и их совокупности.
Принцип единства теории и практики предполагает"4 дополнение предметно-чувственного изучения конкретного объекта или явления теоретическими представлениями о сущности и развитии таких же объектов или явлений, и наоборот. С одной стороны, исследуя объект, выявляют характеризующие его свойства, сравнивают их с теоретически установленными фактами и закономерностями происходящих процессов, с другой - стороны, обобщая результаты практических наблюдений, выявляют новые закономерности, дополняющие теоретические знания о предмете или явлении. Ярким примером служит каждодневная диагностическая работа судебно-медицинского эксперта. Обследуя живого человека или мертвое тело, врач находит отклонения от нормы (симптомы, синдромы, морфологические изменения тканей и органов), определяет их сущность, сопоставляет с теоретическими знаниями о различных повреждениях и заболеваниях и формулирует диагноз, т. е. составляемое но определенным правилам краткое заключение о состоянии здоровья живого человека или предшествовавшем смерти состоянии здоровья погибшего человека. Могут встретиться отклонения от типичного развития болезни, затрудняющие или делающие невозможной прижизненную диагностику на базе существующих теоретических предпосылок. В таких случаях осмысление новых замеченных симптомов или иных объективных проявлений болезни дополнит теоретические знания, выведет их на более высокий уровень, который обеспечит в последующем более эффективное решение подобных диагностических задач.
В судебной медицине, как и в других отраслях знания, широко используются общие для разных научных дисциплин методы: наблюдение, описание, измерение, вычисление, обобщение, группирование, моделирование, экспериментирование и др.
Наблюдение - это целенаправленное восприятие предмета, процесса или явления. Наблюдение может быть прямым, осуществляемым с помощью невооруженного органа зрения, или опосредованным, когда для получения информации используется специальная техника: микроскопы, электронные преобразователи, рентгеновская аппаратура, приборы ночного видения и др. Наблюдение непосредственно связано с описанием.
Описание - это функция научного исследования, состоящая в фиксировании результатов наблюдения, эксперимента, опыта с помощью определенных систем обозначения. Так, трупы людей, личность которых неизвестна (неопознанные трупы), описывают по системе «словесного портрета», предусматривающей определенную полноту и строгую последовательность изложения. Объективное и систематическое описание осуществляют при описании повреждений, последовательно отмечая их местоположение (локализацию), форму, размеры, края, концы, стенки, дно, посторонние наслоения но краям, в глубине и вокруг раны, а также другие морфологические особенности.
Измерение - это совокупность действий с целью получения числового значения исследуемой величины в принятых единицах измерения. Для этого используют различные измерительные средства: приспособления, эталоны, приборы и др. Измерение может быть прямым (градуированной линейкой, угломером, термометром и т. д.) и косвенным, определяющим зависимость искомой величины от измеренной с помощью математических формул, уравнений. В соответствии с двумя способами измерения существуют измерительные приборы прямого действия, позволяющие регистрировать значение измеряемой ве личины путем ее преобразования (например, преобразованием электрической величины в механический показатель), и приборы сравнения, в которых измеряемая величина сопоставляется (сравнивается) с соответствующей эталонной (стандартной) мерой (весы, потенциометр и т. п.). Измерения, в ходе которых получают числовые значения, в ряде случаев являются предварительным этаном вычисления.
Вычисление - это совокупность математических действий но обработке числовой информации. В недавнем прошлом для вычислений использовали ручной способ, конторские счеты (их прообраз - абак использовался еще древними греками), арифмометры и другие простейшие механические средства. Сейчас для этих целей имеется техника: электронные калькуляторы, номограммы, сложные вычислительные машины, приборы и устройства. Введенные в вычислительные машины математические программы, формулы и уравнения, описывающие какой-либо процесс в многообразии его отношений с элементами окружающей среды и априорно заданными условиями, позволяют в считанные минуты получить количественную и пространственную характеристику изучаемого явления в конкретной статической или динамической обстановке. Проводя вычисления, широко используют методы математической статистики, позволяющие оценить надежность и точность выводов на основании ограниченного объема числовой выборки, определить достаточность числа опытов при экспериментальном изучении какого-то процесса или явления, количественно оценить сходство или различие сравниваемых объектов или их следов, определить величину возможной ошибки среднего конечного результата, установить значимость влияния одного фактора либо их совокупности на возникновение, развитие и устойчивость тех или иных характеристик исследуемого объекта и т. II.
Обобщение - это объединенное абстрактное исследование сходных по сущности объектов и явлений в целях получения новых знаний об их статистических и динамических свойствах, механизмах возникновения, развития и исследования, отношениях между собой и окружающей средой и др. В процессе обобщения формируются новые понятия, создаются классификации, выявляются закономерности, создаются теории и т. д. Обобщение как метод широко используют в научных работах. В то же время он довольно часто применяется и на практике, в частности при проведении судебно-медицинской экспертизы. Так, систематическое обобщение результатов судебно-медицинской экспертизы автотранспортных происшествий позволяет выявить общие черты повреждений (комплексов повреждений), свойственных тому или иному виду автомобильной травмы: столкновению человека с: движущимся автотранспортом, травмам в кабине автомашины, переезду через тело колесом и др.
Моделирование - исследование предметов, процессов или явлений путем построения и изучения их аналогов (образов, моделей). Моделирование базируется на таких кардинальных положениях, как изоморфизм (соответствие объектов, выражающееся в тождестве их строения), аналогия (сходство нескольких объектов в каких-либо свойствах), теория подобия (учение об условиях соответствия друг другу физических явлений), подобие физическое (пропорциональное соответствие друг другу двух и более физических явлений во времени и пространстве), подобие геометрическое (пропорциональное соответствие формы двух и более ф УР или тел), конгруентность (совпадение формы и размеров двух и более тел или фигур).
В судебной медицине к моделированию прибегают в тех случаях, когда познание объекта становится возможным лишь после воссоздания его материального или логического (мысленного, идеального) образа. Это происходит гораздо чаще, чем принято считать. Так, в медицинской практике, давая характеристику свойств травмирующих предметов но особенностям исследуемых повреждений, каждый раз создают, но меньшей мере, идеальный (логический, мысленный) аналог.
Модель (в прикладном экспертном смысле) - это любой образ изучаемого объекта, используемый в качестве «заместителя» или «представителя» оригинала. Модель может быть пространственно относительно устойчивым телом или закономерно развивающимся процессом с последовательно чередующимися этапами, стадиями, фазами. Модель (образ) может быть мысленной или условной (изображение, описание, схематический рисунок, чертеж, динамический процесс, математическое уравнение и др.). Учитывая форму, размеры, структурные и иные характеристики повреждения, можно воссоздать вначале мысленную, затем графическую и наконец натурную модель (образ) травмирующего предмета. Зная динамические закономерности охлаждения трупа, сущность и степень влияния на это трупное явление различных факторов окружающей среды, вполне можно построить систему математических уравнений, которые способны описать динамику этого процесса (математическая модель последовательною охлаждения мертвого тела). Сопоставляя динамику охлаждения конкретного трупа, находящегося в реальной обстановке, с теоретической моделью этого процесса и внося в нее значения факторов данной обстановки, оказывается возможным путем несложных вычислений и сопоставлений установить время наступления смерти. Приступая к моделированию, следует отдавать себе отчет в том, что воссоздаваемая модель (образ) никогда не может быть отождествлена с оригиналом. Это лишь его отдаленный или более близкий аналог. Модель объекта наиболее часто используется при экспериментальном решении той или иной задачи.
Экспериментирование - это вид чувственно-предметной деятельности в рамках заданного опыта по воспроизведению объекта познания, проверке гипотезы и т. п. Ни следователь, ни эксперт никогда не присутствуют при совершении преступления (случайное присутствие в соответствии с действующим процессуальным законодательством лишает их права проводить расследование или экспертизу). Между тем перед экспертом всегда стоит задача реконструкции некоторых условий происшествия. Например, при изучении нанесенных пострадавшему повреждений следует установить свойства травмирующего предмета, представить себе, как он действовал, в какое время нанесена травма. Многие из этих задач решаются путем сопоставления выявленных свойств исследуемого повреждения с соответствующими сведениями из специальной судебно- медицинской литературы о характерных видовых и специфичных свойствах сходной категории повреждений (метод аналогии). Таким же образом поступают при установлении причины смерти, давности ее возникновения и др. В приведенных примерах, по существу, проводится мысленный эксперимент.
В то же время некоторые процессы и механизмы взаимодействия достаточно сложны для мысленного воспроизведения, особенно если на эти процессы в единичном случае влияют различные привходящие обстоятельства. Так, существуют обстоятельные наглядные альбомы с изображением распределения огнестрельных повреждающих факторов (копоти, порошинок, частиц металлов и др.) на мишенях, находившихся в момент выстрела на разных расстояниях от дульного конца оружия. Однако пользоваться таким пособием tea практике нужно с большой осторожностью, так как упомянутые изображения позволяют получить лишь предварительное, ориентировочное представление об изучаемом явлении, поскольку на отложение копоти, частиц металлов и порошинок оказывают влияние не только образец, но и экземпляр примененного огнестрельного оружия (оружие может иметь разную степень износа ствола, быть или не быть смазанным перед стрельбой и т. д.), и партия примененных боеприпасов (здесь отличительную роль может играть давность изготовления, условия хранения и т. д.), и характеристики поврежденной одежды (гладкая или ворсистая, сухая или влажная и т. п.), и многие другие факторы. Несомненно, что результаты эксперимента будут настолько приближены к истине, насколько полно будут учтены при его подготовке и проведении всевозможные влияния. Эксперимент нужно неоднократно повторить, чтобы проверить и оценить устойчивость получаемых результатов. В ходе эксперимента могут быть использованы технические средства, призванные обеспечить объективную фиксацию необходимых явлений и необходимую точность измерений. Правильно проведенный повторный эксперимент должен привести к результатам, полученным при первичном опыте. При наличии различий оценивают их значимость (как правило, с помощью математико-статистического анализа). При наличии существенных различий необходим поиск причин, обусловивших обнаруженную разницу. Подобные эксперименты относятся к разряду натурных.
Эксперименты могут носить проверочный и поисковый характер. В ходе проверочного подтверждается или опровергается заданная гипотеза. Так, при наличии у пострадавшего одного колото-резаного повреждения следствием представляются несколько предполагаемых орудий травмы. После нанесения каждым из них серии экспериментальных повреждений с соблюдением условий возникновения исследуемой колото-резаной раны проводят сравнительное изучение сопоставляемых повреждений и выбирают из представленных одно орудие или исключают их все из числа вероятных повреждающих предметов.
Цель поискового эксперимента - установить неизвестное явление при наличии ряда известных объективных обстоятельств. Например, определение концентрации паров отравляющего вещества на разных по высоте уровнях замкнутого пространства при определенных температурных, влажностных и конвекционных условиях в последовательно увеличивающиеся промежутки времени.
Специалист проводит эксперимент в рамках научного исследования или судебной экспертизы. Правила и порядок подготовки и проведения эксперимента определяются научными или практическими целями и задачами. В практике расследования уголовных дел проводится следственный эксперимент, цель которого - установить фактические данные путем воспроизведения обстановки (обстоятельств) расследуемого события. Порядок проведения следственного эксперимента определяется строгими рамками процессуального закона. Принципиальное отличие экспертного и следственного эксперимента заключается в том, что результаты первого может оценить только специалист, а для оценки результатов второго специальные знания не требуются, поскольку устанавливаемые факты должны быть понятны всем участникам действия и зафиксированы следователем и понятыми путем чувственного восприятия (зрительного, слухового, обонятельного и др.).
К частным методам познания, используемым в судебной медицине, относят различные методики физического, химического, биологического анализа и точных наук. Выбор той или иной методики зависит от поставленных перед экспертом вопросов.
Из физических методов наиболее: часто в судебно-меди
цинской практике используют широкий спектр оптических методов. При этом пользуются разнообразными приборами - от простой луны и биологического микроскопа до сложных оптических комплексов, включающих исследование в невидимой зоне спектра, в темном поле, поляризованном свете, при изменяемом направлении освещения, с использованием световодов, измерительной и сравнительной оптики. В необходимых случаях используется электронная микроскопическая и лазерная техника.
Не менее часто применяются методы лучевой диагностики - рентгено- и радиография. При этом явное предпочтение отдается рентгеновским исследованиям - рентгеноскопии, обзорной и прицельной рентгенографии, электрорентгенографии, рентгенографии с прямым увеличением рентгеновского изображения с помощью специальных приборов серии «РЕЙС» и «Электроника 100Д», микрорентгенографии, импульсной рентгенографии, томографии для послойного исследования внутренних структур объекта (в том числе и компьютерной томографии), ядерно-магнитному анализу и др. Для расширения информационной базы полученных рентгеновских изображений применяют универсальные анализаторы рентгенограмм, способные работать в режимах виртуально-объемного изображения, выделения заданных оптических плотностей, количественного и полуколичественного измерения оптических плотностей (денситометрии), дискретного цветного раскрашивания. Методы рентгеновской диагностики постоянно используются при решении целого ряда специальных задач судебно-медицинской травматологии и при идентификации личности.
Важные специальные задачи решаются с помощью методов спектрального анализа - микроспектроскопии и флюоресцентной микроспектроскопии (при работе с объектами судебно-биологической экспертизы), спектроскопии в инфракрасной зоне спектра, люминесцентного анализа, пламенной фотометрии, эмиссионного спектрального анализа, атомно-абсорбционного анализа (при решении медико-криминалистических задач), рент- генспектральноїо флюоресцентного анализа (при физико-техническом и судебно-химическом исследовании объектов).
Быстронротекающие процессы (например, взаимодействие пули и части тела человека в процессе формирования огнестрельного ранения) изучают, используя высокоскоростную киносъемку и импульсную рентгенографию в едином исследовательском комплексе с аппаратурой, регистрирующей скоростные и силовые параметры происходящих явлений.
Динамические процессы (чаще) и статические явления (реже) исследуют, прибегая к помощи кино- и видеоаппаратуры, которая может применяться как самостоятельно, так и в сочетании с компьютерной техникой. В последнем случае широко используют разнообразные исследовательские программы (например, при проведении портретной идентификации, совмещении прижизненных фотоснимков и посмертных рентгенограмм черепа и др.).
Методы химического анализа в судебной медицине в основном применяются для качественного и количественного определения наличия в биологических тканях и средах организма поступивших извне ядовитых веществ, а также выявления источников этих веществ. Химические методы позволяют определять наличие; микроколичеств химических элементов в зоне огнестрельных повреждений как на мишенях (биологических и небиологических), так и в измеряемых микронами тонких гистологических срезах. Применяемые для решения судебно-медицинских задач химические методы чрезвычайно разнообразны от методик классического капельного анализа и тонкослойной хроматографии до сложных анализов с использованием автоматизированных комплексов, снабженных компьютерно-программным обеспечением, позволяющим осуществлять газожидкостную хроматографию, хроматмасс-сиектро- метрию и др.
Однако, принимая во внимание биологическую сущность медицины вообще и судебной медицины в частности, можно априорно утверждать, что наиболее широко используются биологические методы. Занимаясь прижизненным диагностическим процессом (оценкой характера и вреда здоровью, правильности и полноценности диагностики и лечения), судебно- медицинский эксперт опирается на всю совокупность клинических методов - от визуального обследования до всестороннего клинико-лабораторного и инструментального исследования. Для посмертной диагностики используются секционный метод (вскрытие трупа) и гистологический метод исследования трупа, кусочков его органов и тканей. При экспертизе объектов судебно-биологической экспертизы (следов крови, выделений, волос и др.) применяют иммунологические методы (от реакции преципитации до иммуноэлектрофореза), хромосомный и генетический анализ (для определения групповых характеристик и идентификации личности). Доказательство тождества личности требует многокомпонентного методического подхода, включающего кроме упомянутых микроостеологические, сравнительно-анатомические, энтомологические и другие биологические исследования.
Необходимо упомянуть и методы точных наук, прежде всего математики. Трудно представить себе современные судебно-медицинские исследования без различных вычислений и количественных оценок, осуществляемых методами математической статистики. Однако столь же необходимы и методы проективной геометрии, входящие в арсенал приемов, применяемых при идентификации личности, определении позы и положения человека, погибшего от огнестрельного ранения, или нескольких людей, пострадавших при взрыве и т. д.
Ряд применяемых в судебной медицине методов находится на стыке рассматриваемых отраслей знаний: физико-хими
ческие (электрографический, цветных отпечатков, контактнодиффузионный и т. п.), биохимические, медико-криминалистические и т. д.
Однако приоритет в рассматриваемой системе познания принадлежит специальным методам, своим возникновением обязанным судебной медицине, перманентно развиваемым и совершенствуемым ею. Это - судебно-медицинская реконструкция условий возникновения повреждений и судебно-медицинская идентификация личности.
Для обоих специальных методов общими и специфичными являются цель, объект и предмет исследования.
Цель судебно-медицинского изучения повреждений - воспроизведение (реконструкция) условий их возникновения. Цель достигается решением трех основных задач (предмет исследования): определением свойств повреждающего фактора
(предмета, вещества или явления), механизма его действия (места, направления, силы, кратности, последовательности и других характеристик травматического воздействия) и давности возникновения повреждения. Иначе говоря, необходимо ответить на три вопроса: что? как? когда? Эти вопросы не являются самоцелью. Но обязательное решение каждого из них необходимо для достижения главной цели - реконструкции условий возникновения повреждения, цели, являющейся эксклюзивным приоритетом судебной медицины. Еще одним специфическим условием является биологическая сущность исследуемого объекта - живого человека или мертвого тела, отличающегося особой изменчивостью не только в силу влияния условий окружающей среды, но и тех процессов, которые закономерно развиваются как в живом организме, так и в мертвой биологическом теле.
Идентификация личности - одна из важнейших частных задач оперативно-розыскной, процессуальной и криминалистической деятельности. Эту задачу решает и судебная медицина. Но в отличие от перечисленных смежных дисциплин она разрабатывает данную проблему но отношению к столь специфичному биологическому объекту, как человек. Именно у судебного медика есть исключительная возможность искать, находить и оценивать свойства исследуемого объекта с целью установления индивидуально неповторимого комплекса медико-биологических характеристик, определяющих личность человека, который постоянно меняется в течение жизни: вначале развивается, з. затем стареет. Глубинное понимание причинно-обусловленных закономерностей, лежащих в основе этих процессов, и использование их для отождествления личности составляет прерогативу судебной медицины и ее исключительное право на метод судебно-медицинской идентификации личности.
В основе оценки результатов, полученных всеми примененными методами исследования, лежат законы формальной логики. Каждый вывод, каждый тезис в научных или практических судебно-медицинских исследованиях должен быть apiy- ментирован (мотивирован, обоснован). Залогом правильной оценки является следование основным положениям и законам ЕОГИКИ.
В первую очередь должен быть создан, обработан и согласован основной понятийный аппарат, который призван обеспечить единое преемственное понимание одних и тех же предметов и явлений разными исследователями (субъектами познания). Понятие - форма мысли, отражающая познаваемый объект в его существенных объективных признаках. Существенным является признак, при отсутствии которого объект перестает существовать (тело меняет свою природу, химический состав, взаимосвязанные структурные характеристики к т. д., процесс или явление не воспроизводится). Следует отличать понятие как форму мысли от его словесного выражения в виде термина, который представляет собой субъективно при- зуманную лексическую конструкцию, в большей или меньшей степени отражающую суть существующего независимо от исследователя объективного понятия. Любое понятие характеризуется содержанием и объемом. Чем шире содержание понятия, чем больше характеристик оно включает, тем более узкую мысль оно отражает, тем меньший объем вариантов предлагает. Следует различать конкретные и абстрактные понятия, единичные и общие, положительные и отрицательные, соотносительные и безотносительные. Несколько понятий могут быть в смысловом отношении полностью совпадающими (тождественными), взаимодополняющими (частично совмещенными), соподчиненными (одно является частью другого), взаимоисключающими (противоположными), взаимопротиворечащими.
Наряду с понятием важное значение имеет его определение, т. е. формулировка его сущности, отличающей и выделяющей его из ряда других, даже сходных. Единое содержательное понимание предметов, процессов и явлений открывает путь к взаимному пониманию разными субъектами познания. Определение всегда должно быть ясным, содержащим существенные характеристики определяемого объекта (тела, вещества, явления), лишенным тавтологии и неопределенных формулировок.
В судебно-медицинской практике постоянно эксплуатируют такую логическую категорию, как суждение - форму мысли, в которой утверждается или отрицается что-либо относительно предметов и явлений, их свойств, связей и отношений и которая обладает свойством выражать истину или ложь. И утверждение и отрицание может быть достоверным (истинным) или вероятным (допускающим и его истинность и его ложность). Достоверное (истинное) суждение не допускает двусмысленности, в то время как вероятность может быть выражена с разной степенью приближения к истине. Суждения используются в разных частях судебно-медицинского заключения: в исследовательской части (для фиксации наблюдаемой морфологической или клинической картины) и в выводах, которые не могут представлять собой ничего иного кроме суждения.
Оперируя понятиями и суждениями, эксперт составляет умозаключение - форма мышления или логическое действие, в результате которого из одного или нескольких известных и определенным образом связанных понятий и суждений получается новое суждение, в котором содержится новое знание.
Умозаключения могут носить непосредственный (превращение, обращение, противопоставление), индуктивный (от частного к общему) и дедуктивный (от общего к частному) характер, опираться при формулировке на аналогию, экстраполяцию, обобщение, абстрагирование, формализацию и т. д.
На любом промежуточном или завершающем этапе анализа, синтеза и оценки добытых результатов должны соблюдаться общие условия логически правильного мышления: определенность, непротиворечивость, последовательность и обоснованность. Соблюсти эти условия помогают четыре основных закона логики: а) тождества (суждение об объекте должно быть постоянным на протяжении всего хода рассуждений); б) непро- тиворечия (два противоположных суждения об одном предмете не могут быть одновременно истинными); в) исключения третьего (два противоположных суждения об одном предмете не могут быть одновременно ложными); г) достаточного основания (всякая истинная мысль должна быть обоснована).
Вряд ли первобытный человек, живя в пещерах и постоянно охотясь за животными, не имея в своем распоряжении никаких “благ цивилизации” (сейчас я имею ввиду не то, что подразумевают обычно под благами цивилизации, но к своему сожалению не могу найти достойный эквивалент этому), был способен философствовать. И дело здесь не только в его недостаточно адаптированном для этого мозговом аппарате.
И наоборот, наука (настоящая наука) без философии невозможна вдвойне, так как научные открытия (да и просто научную работу) необходимо осознавать, осмысливать, переживать, иначе это не будут открытия, а будет простая механическая работа по добыванию, отниманию у Природы новых, мертвых знаний. Мертвое же знание не может дать человеку ничего хорошего. Именно поэтому настоящий ученый должен быть, прежде всего, философом, а лишь затем естествоиспытателем, экспериментатором, теоретиком.
Разумеется, то, что наука не мыслит разумно, должно приводить к различиям в истинах: Истине философской и Истине научной. Истина научная являет собой объективное знание. Она делает человека богаче в материальном плане, сильнее, здоровее, может быть даже повышает его самооценку. То есть она сугубо материальна в своих проявлениях. Философская же истина даже по проявлениям нематериальна, так как она есть, прежде всего, некий продукт деятельности человеческого сознания, причем именно разумно-нравственной его сферы. Мне кажется, что следующее высказывание, с которым я согласен, действительно отражает философскую истину: “…Поскольку деятельность разумной мысли, направленной на вещь, на предмет, приводит к пониманию этой вещи, этого предмета, то понимание и выступает истиной деятельности разума. Далее, поскольку разумность накрепко связана со своей “чувственной плотью”, с деятельностью нравственного чувства, то продуктом деятельности сознания, определенного этим чувством, является добро. Стало быть, философская истина есть еще и добро. Поскольку разумность и нравственность едины в своем сознании, то истиной последнего, стало быть, является доброе ПОНИМАНИЕ, или понимающее ДОБРО.”
Медицина в системе наук представляет собой некое проблемное поле естествознания, обществоведения и гуманитарных наук, прежде всего философии. Последняя способствует совершенствованию понятийного аппарата всего практического здравоохранения. Более того, она развивает научно-мировоззренческие взгляды врача и эвристический (творческий) потенциал в целостной системе материальной и духовной культуры медиков. И вообще, как показывает практика, без философии имидж самой медицины как важнейшей сферы общечеловеческой культуры заметно тускнеет. Медицина совместно с философией постигает сложный мир жизни человека, управляет его здоровьем. При этом она и сама становится объектом специального философского познания. Общие контуры медицины в критериях античной философии обозначил еще великий Гиппократ. Оформление медицины в самостоятельную естественнонаучную и гуманитарную сферу воздействия на человека относится к Новому времени, когда она стала органично связываться с философскими концепциями жизни философии Ф.Бэкона, И.Канта и других мыслителей.
Научно-медицинское (теоретическое) познание исторически зарождалось вместе с философскими учениями древних греков. Начиная с пробуждения интереса у мыслящих врачей к философскому постижению первопричин мира, места и роли человека в нем, медицина стала активно насыщаться философским смыслом. Немного позже у медиков появилась и устойчивая мыслительная потребность в целостном (объемном) взгляде на системную телесно-духовную сущность человека. В конце концов естественным образом сформировалась диалектическая взаимосвязь между философским осмыслением природы, роли и назначении человека и зарождающимся клиническим мышлением, стремящимся объяснить порой парадоксальные явления в человеческой жизнедеятельности.
Философия активно помогает медикам на многие известные им вещи смотреть иначе, видеть невидимое, то есть понимать внутренний смысл предметов и явлений. «Исследовать в медицине», - считал канадский патофизиолог и эндокринолог Ганс Селье, - это видеть то, что видят все, но думать так, как не думает никто».
Данной способностью медицина обязана философии, снабдившей ее специальным (предметно-понятийным) методом клинического мышления. Развиваться полноценно они могли лишь совместно. У них один объект познания (человек) и один и тот же практический интерес- состояние здорового образа жизни как результата действия многих субъективных и объективных факторов. Без медицинских и философских знаний сегодня в принципе не могут нормально функционировать и совершенствоваться такие общественные сферы жизни, как экономика и политика, система образования и спорт, культура и так далее. Медицинское знание есть связующее звено между культурой, человеком и его жизнедеятельностью.
((Проблема получения точных или истинных знаний стала ключевой в познании. Одни видят в истине соответствие знаний действительности, другие считают, что в ней отражается полезность знаний для жизни. Третьи усматривают соглашение или научный консенсус ученых об использовании знаний в практической жизни по преобразованию природы, общества и себя в них. Истинные знания позволяют людям правильно оценивать окружающую среду и осознанно строить свою жизнь, ориентируясь в возможных изменениях и преобразованиях. Путь к истине – это поиск зафиксированных в жизненном опыте и познавательной деятельности человека свойств и отношений в объекте познания. Ни объект, ни предмет познания не существуют без его субъекта, которым является общество людей или человек. Субъективная сторона познания обусловлена тем, что единый познающий субъект выступает как конкретный исторический фактор, позволяющий обнаружить истинное знание и сделать его достоянием всех. любой истине есть моменты, которые совершенно адекватно отображают состояние различных сторон и сфер объекта. Так, к ним относится даты и место события, а также теоретические доказательства, которые неопровержимы. Такая истина выражает полное и точное знание об объекте познания, т.е. полное соответствие знания предмету, явлению, процессу. Считается, что критерием истины служит практика, которая, как и познание, есть часть общечеловеческой культуры. В науке и особенно в медицине наряду с осмыслением понятия истины как достоверного знания активно используется понятие «факт», как особого вида знание, фиксирующее опытно-эмпирический результат начального исследования. Все эмпирические факты становились со временем отправной точкой исследования или научными фактами. Это значит, что когда ученый хочет доказать, истинно ли то или иное его утверждение, он должен сослаться на факт, на котором оно построено. Если такой факт есть, утверждение истинно, если его нет - ложно .Факты составляют материал науки. Научная ценность факта состоит в том, что он дает ученому основание для теоретического мышления. По мнению Поппера, статус истины можно сравнить как бы с горной вершиной, которая всегда в тумане. Однако это нисколько не влияет на существование самой вершины. Таким образом, в объективной истине мир раскрывается таким, каким он есть на самом деле, независимо от самого человека и его сознания, хотя элементы субъективности в истине всегда присутствуют. Но субъективность ни в коем случае нельзя связывать с заблуждением. Заблуждения появляются не столько из-за неправильного выбора путей решения научной проблемы, сколько из-за недостатка сведений, информации. Это характерно для медицины. Если раньше многие болезни можно было предупреждать и лечить «и так, и иначе», в зависимости от опыта и искусства врача, то теперь это можно и следует делать только «так, а не иначе». Число вариантов борьбы с болезнью по мере углубления знаний о сущности той или иной болезни должно прогрессивно уменьшаться, постепенно приближаясь к единственному, максимально эффективному.))
Методы познания в медицине.
Гиппократ утверждал, что ясное познание природы человека заимствуется не откуда-либо, а только из медицинского искусства. Специфика познания в медицине на уровне предмета познания заключается в том, что широта ее познавательных интересов простирается от молекулярного уровня морфофизиологии человека до социальных закономерностей человеческого сообщества. Она разрабатывает высокоточные приемы оперативных вмешательств(напр. на головном мозге). А в ургентных ситуациях требуется быстрое принятие эффективных мер, когда аналитически точное исследование исключено и невозможно.
Диагностическое познание по своей сути предпосылочно, а так же имеет характер выводного знания, проникающего «по ту сторону» понятий, данных измерений. Учитывая наличие в таком познании когнитивно-ценностной установки, можно утверждать, что диагностика как процесс познания содержит исследовательскую установку на выбор наиболее важных признаков и отсеивание второстепенных при их подведении под симптом. Т. е. особенностью клинического эмпирического познания является то, что оно располагает определенными методологическими предпосылками, «теоретич нагруженностью». Это предполагает, что, во-первых эмпирич клинич познание на каждом этапе опосредовано теоретич уровнем познания и, во-вторых. Что налицо зависимость значений терминов от соответствующих теорий. На которых основана применяемая методология.
Измерения в медицине являются основным инструментом познания. Измерения –это сложное теоретич, экспериментальн и практич иссл-е. Можно выделить измерение физич величин на небиологических и биологических объектах, измерение собственно медико-биологических величин, психометрию и медицинск социометрию.
Повышение наукоемкости, интенсификация, компьютеризация и рационализация совр медицины являются основой качественных изменений методов и гносеологических установок в медиц. Если до последнего времени средства для получения медиц информации лишь увеличивали кол-во данных, дополняя клинику, то теперь она открывает новые пути в иссл-ях и диагностике. Основная тенденция в этих изменениях- объективизация получаемых данных.
Таким образом, техника и технология влияют на характер самого медицинского познания нормы и патологии и на характер использования этой информации.
Конечной целью познания является истина. В оценке процесса познания. Напр. правильности диагноза, ключевая роль принадлежит практике, являющейся конечной целью и критерием истинности знания.
Идеальная модель процесса познания – движение его по ступеням от ощущения, восприятия и представления к понятию, суждению и умозаключению, с одной стороны, и от эмпирического к теоретическому – с другой. Закономерности реального гносеологического процесса познания, безусловно, гораздо сложнее.
Реально в процессе познания эмпирическое знание начинает формироваться не с некоторых наблюдений, которые фиксируются в словах и выражениях в виде так называемых перцептивных предложений. Например диагностическое мышление, хотя и начинается с первого взгляда с наблюдения, не является не зависящим от исследования познавательным процессом по двум причинам. Во-первых, оно предпосылочно. Было бы упрощением полагать, что исследовательский анализ начинается с фиксации некоторого множества фактов или процессов. Последние благодаря логике познавательного процесса «вводятся» в концептуально определенную, исторически обусловленную логико-семантическую схему, придающую элементам объективной реальности статус научного факта. Во-вторых, оно являет собой разновидность выводного знания, проникающего «по ту сторону» понятий, данных измерений, поступков и действий индивидов.
Диагностика как процесс познания содержит как минимум исследовательскую установку на выбор наиболее важных признаков и отсеивание второстепенных уже при их подведении под симптомом.
В медицинских науках знание обосновывается, быть может, в большей мере, чем в какой-либо другой науке, на гносеологической установке постижения истины, точности знания и вместе с тем на нормативно-ценностных установках общества. Идеалы ценности имеют здесь сложный, комплексный характер: с одной стороны, налицо чисто познавательные процессы (и соответственно естественнонаучные по преимуществу критерии научности), а с другой – нормативно-ценностные отражательные процессы (имеющие преимущественно социогуманитарный идеал научности). Безусловно, у медицинских работников ориентации на объективную истину выступают как первичные по отношению к нормативно-ценностным отражательным процессам.
Хорошо отработанные методологические и методические принципы организации медицинских знаний (эмпирический и теоретический уровни, гносеологический, нормативный и ценностный характер и т. д.) являются важным показателем научности их оснований. Знание этих оснований особенно важно в связи с многогранностью и историчностью объекта этой области человековедения, а так же с расширением спектра средств воздействия на человека, популяцию и социальную группу с целью профилактики или лечения. Следовательно, мера обоснования научности медицинских знаний прямо связана с уровнем развития общества, с отражательными возможностями субъекта и с конкретно-историческим характером самого объекта и предмета медицины как науки. На концептуальном уровне существенное значение имеют такие основания знания, как научная картина мира, идеалы и нормы познания, различные философско-методологические принципы. Общие предпосылки, основания и в медицине могут рассматриваться с акцентом на гносеологическое предпочтение, а не на доказательное логическое обоснование.
Диагностика как специфический познавательный процесс остается и в эпоху высоких технологий тесно связанной с «фактором человека», деятельностью, в которой личностный аспект знания остается весьма значимым. С некоторой долей условности можно утверждать, что задача любого диагностического исследования включает точное объяснение установленных фактов. Путь к достижению этого – использование логического аппарата, языка медицины, понимания и интерпретации и других приемов и методов познания.
Диагностика, как отражательный процесс обнаруживает синкретизм рациональности и эмпиризма, структурного моделирования и функционального анализа, значения и смысла. В ней гносеологический и ценностный аспекты отражения составляют не внутреннее и внешнее, а единую ткань творческого процесса.
С развитием теоретического знания и ростом компьютерной обработки информации больше внимания стали уделять вопросам точности и однозначности знания в медицине. Это связано и с тем, что точность – одна из основ истинности знания. Обычно она выступает как проблема логико-математической и семантической точности. Точность имеет конкретно-исторический характер. Обычно выделяют формальную и содержательную точность. Последнее приобрело особо важное значение в связи с развитием метатеоретических исследований и с перемещением центра методологических исследований с непосредственного анализа объекта и путей приближения опытного знания к нему, на исследование самого знания (логическая структура, проблемы оснований и трансляции знания и др.), на анализ языка медицинской науки.
Медик неизбежно выходит за рамки «клиники». Это неизбежно, поскольку в ее ткань вплетена «прагматика» и «семантика» в виде проблемы «смысла» и точности знания, ибо логика диагноза и клиники не формальна, а содержательна. Диагностика как распознавание болезни в семиотическом плане представляет собой процесс обозначения болезни на основе знания ее признаков у пациента. Диагноз – это подведение выявленного симптомокомплекса под определенную нозологическую единицу.
Конечной целью познания является истина. Истинное знание – это раскрытие объективных законов действительности. Абсолютное знание об объекте – это гносеологический идеал. Обычно в процессе познания получают знания, которые по тем или иным основаниям являются объективной и в то же время относительной истиной. Вообще же истина есть процесс и результат познания, движение от относительной к абсолютной истине.
В оценке процесса познания, правильности диагноза ключевая роль принадлежит практике, являющейся исходным пунктом, конечной целью и критерием истинности знания.
Приступая к изучению диагностики, медики впервые подходят к больному человеку и таким образом вступают в область практической медицины. Это очень трудная и своеобразная деятельность. «Медицина как наука », по словам С. П. Боткина, «дает известную сумму знаний, но самое знание не дает еще уменья применять его в практической жизни ». Это уменье приобретается только опытом.
Практическую, или клиническую, медицину нужно рассматривать как особую науку, с особыми, ей присущими методами. Методической стороной клинической медицины и занимается диагностика как особая дисциплина.
Наблюдение, оценка наблюдаемых явлений и умозаключение - таковы три обязательных этапа на пути к распознаванию болезней, к диагнозу. Соответственно этим трем этапам все содержание диагностики можно разделить на три до известной степени самостоятельных отдела:
1) отдел, обнимающий собой методы наблюдения или исследования, - врачебная техника или диагностика в узком смысле слова;
2) отдел, посвященный изучению симптомов, обнаруживаемых исследованием, - семиология или семиотика;
3) отдел, в котором выясняются особенности мышления при построении диагностических заключений на данных наблюдения, - врачебная или клиническая логика.
Первые два отдела в настоящее время подробно разработаны и составляют главное содержание всех руководств и курсов по диагностике. Третий же отдел - врачебная логика - еще подробно теоретически не разработан: обычно в учебниках, в главах, посвященных частной диагностике отдельных заболеваний, можно найти только простые сопоставления или перечисления симптомов, только внешние вехи врачебной логики. Усвоение этой существенной и необходимой стороны дела происходит в клинике, в самом процессе врачебной деятельности.
Чтобы вполне оценить и понять современное состояние диагностики, необходимо проследить, хотя бы в самых общих чертах, ход ее исторического развития в связи с историей медицины вообще.
Мы остановимся только на нескольких важнейших этапах этого исторического пути.
Стало известной традицией начинать историю медицинских вопросов с «отца медицины» Гиппократа. Эта традиция имеет и объективное, и субъективное оправдание. Объективно в трудах Гиппократа в V-IV в. до нашей эры человечество впервые получило систематизацию своего многовекового опыта в деле врачевания. Субъективно же и до сих пор, спустя 2500 лет, можно удивляться величию этого человека как мыслителя и врача. Собрав воедино современные ему врачебные знания и опыт, Гиппократ отнесся к ним критически и отбросил все, что ее соответствовало прямым наблюдениям, например всю религиозную медицину того времени. Тщательное наблюдение и факты были заложены Гиппократом в основание медицины, и на этой твердой почве мы видим дальнейшее прогрессирующее развитие медицины в течение 7- 8 столетий вплоть до IV в. нашей эры.
Диагностика в эпоху Гиппократа и его последователей в соответствии с общим направлением врачебной мысли строилась на тщательном наблюдении больного. Обращалось большое внимание на жалобы больного и на предшествующую историю заболевания; требовалось точное и подробное исследование тела больного с обращением внимания на общий вид, выражение лица, положение тела, форму грудной клетки, состояние живота, кожу и слизистые, язык, температуру тела (посредством ощупывания рукой); оценивались сон, дыхание, пищеварение, пульс и разного рода выделения (пот, моча, испражнения, мокрота и т. д.).
Что касается методов объективного исследования больного, то и тогда, по-видимому, применялись все те способы, которые и до сих пор составляют основу методики практического врача, а именно: ощупывание, например печени и селезенки, за изменениями которых следили даже по дням; постукивание - во всяком случае при определении тимпанического звука; выслушивание (по крайней мере уже Гиппократ говорит о шуме трения при плеврите, сравнивая его со звуком трения кожи, и о звуках, напоминающих «кипение уксуса», соответствующих, вероятно, мелкопузырчатым хрипам, а у врача Аретея в I в. нашей эры совершенно определенно говорится о шуме сердца); наконец, встряхивание,- знаменитое succussio Hyppocratis, которое наряду с fades Hyppocratis входит во все руководства по диагностике. Таким образом гиппократовская диагностика, опирающаяся на расспрос больного и на подробное исследование его при помощи различных органов чувств, как будто в основном не отличается от современной диагностики, однако разница между ними, обусловленная последующим усовершенствованием техники исследования, развитием семиотики и пониманием сущности симптомов, конечно, колоссальна.
Во II-III в. нашей эры в области медицинской мысли совершается переворот, имевший громадное влияние на все дальнейшее развитие медицины. Причиной этого переворота можно считать скудость точных естественно исторических знаний того времени, выявившееся уже несоответствие их требованиям практической медицины и невозможность для них дать более или менее удовлетворительные ответы на вопросы, возникающие у постели больного. Ищущая мысль, не находя объяснений в наблюдениях и фактах, пошла по другому пути - по пути умозрительных рассуждений. И Гален - вторая после Гиппократа монументальная фигура в истории медицины, который как бы сконцентрировал в себе все знание современной ему эпохи и изложил его в 434 трендах, - пошел навстречу этому новому направлению медицинской: мысли. Он свел все медицинские знания того времени в одну законченную систему, в которой все пробелы фактического знания были заполнены отвлеченными рассуждениями с тем, чтобы не оставалось места никаким сомнениям и исканиям.
Диагностика в это время остается еще в основе своей гиппократовской и обогащается детальным учением о пульсе и изобретением зеркал для освещения некоторых более доступных полостей тела (прямой кишки, влагалища). Одновременно, благодаря Галену, закладывается основание топической диагностики, т. е. распознавания местных очагов заболеваний. До того, согласно патогенетическим представлениям древних, болезнь рассматривалась как общее страдание, как диатез или дискразия, зависящие от изменения основных соков организма.
Далее следует эпоха средних веков. В области медицинской мысли - это эпоха безраздельного господства идей Гале на. Его учение, как догмат, не подлежит сомнению и оспариванию. На протяжении более чем 1000 лет свободная творческая мысль замирает, наступает застой и неизбежно связанный с ним регресс. Диагностика в эту мрачную и печальную эпоху потеряла свою жизненную реальность и свелась почти исключительно к исследованию пульса и осмотру мочи.
Эпоха Возрождения дает толчок к освобождению человеческой мысли от гнета метафизики. В XVI и XVII вв. индуктивный, естественнонаучный метод мышления и исследования кладет начало современной научной медицине (Везалий - «Лютер анатомии»; Гарвей - основоположник физиологии кровообращения; Морганьи - основатель органо-локалистического направления в патологической анатомии и медицине). Но дедуктивный метод мышления не сдал своих позиций без боя, борьба с переменным успехом продолжалась вплоть до первой трети XIX в., когда натурфилософия - последняя медицинская умозрительная система - должна была окончательно уступить место современной медицине, ставшей на твердую почву естествознания.
В диагностике за этот период времени, до начала XIX в., не произошло заметного движения вперед; если даже принять во внимание некоторые успехи в распознавании сердечных заболеваний (ощупывание сердечной области, осмотр яремных вен и каротид) и введение химического исследования мочи.
G начала XIX в. медицина вступила в тот период своего развития, свидетелями которого являемся и мы. Непоколебимый естественнонаучный фундамент дает возможность и гарантию беспрерывного движения вперед, и это движение происходит со все возрастающей скоростью, изменяя до неузнаваемости почти на наших глазах весь облик медицины.
Научные основы современных методов диагностики, покоящиеся главным образом на развитии физики и химии, начали закладываться еще в начале XVIII в., но изобретенные тогда термометр (Фаренгейт-1723, Цельсий- 1744), ушное зеркало (искусственное освещение барабанной перепонки - 1741) и перкуссия (Auenbrugijer,. 1761) не нашли подходящей почвы для распространения и не встретили сочувствия. И только с начала XIX в. начинается быстрый расцвет диагностики: в 1808 г., почти через полвека после изобретения перкуссии Ауенбруггером, появляется французский перевод его труда, уже обративший на себя всеобщее внимание; в 1818 г. Корвизар (Corvisart) опубликовывает свои наблюдения о перкуссии; в 1819 г. Лаэннек (Laennec) опубликовывает свой труд, об аускультации; в 1839 г. Шкода (Skoda) дает научное обоснование этим методам физической диагностики. Развиваются химические и микроскопические методы исследования. В середине XIX в. разрабатывается клиническая термометрия.
Большой вклад в диагностику внутренних болезней внесен русскими и советскими врачами и учеными. Особенно большое и многостороннее значение в этом отношении имела деятельность основоположников и преобразователей современной русской терапевтической клиники - С. П. Боткина, Г. А. Захарьина и А. А. Остроумов а (вторая половина XIX века), проложивших те главные пути и указавших то функционально-физиологическое направление, по которым в значительной мере и до сих пор еще идет развитие советской клиники. В частности Боткин, подняв методику клинического исследования на большую научную высоту, обосновал индивидуализирующую диагностику - диагностику не болезни, а больного. Захарьин разработал и довел анамнез, как метод исследования больного, до степени настоящего искусства. Остроумов, опираясь на эволюционный принцип и законы наследственности, развивал по существу конституциональную клиническую диагностику. Если перкуссия и аускультация были переняты нами, можно сказать, в готовом виде, то пальпация, как метод исследования, подвергалась наиболее детальной разработке и получила свою наиболее завершенную форму в нашей стране от В. П. Образцова (Киев) и его школы (так называемая систематическая методическая глубокая скользящая пальпация). В русской и советской клинике разработано много различных и важных методов и способов частной диагностики. Некоторые из них получили мировое признание и повсеместное распространение. Таковы, например, аускультаторный метод определения артериального кровяного давления Короткова и метод стернальной пункции костного мозга Аринкина.
Широкий патолого-анатомический контроль диагноза (Рокитанский, Вирхов) дает диагностике внутренних болезней возможность дальнейшего уверенного развития. У нас в Союзе этому особенно способствовала методика комплексного исследования органов при вскрытии трупов (главным образом метод полной эвисцерации, разработанный Г. В. Шором), обязательность вскрытия всех умерших в лечебных учреждениях и широкое распространение за последние 15-20 лет клинико-анатомических конференций (А. И. Абрикосов, И. В. Давыдовский, С. С. Вайль, В. Г. Гарши не особенно быстрый темп и широкий размах приняло развитие медицины за последние 50 лет. В основе его лежат колоссальные успехи естествознания вообще, физики, химии и биологии в частности. За это время зародились, развились и дифференцировались новые научные дисциплины, так бактериология, серология, учение об иммунитете, протозоология, эпидемиология, физическая и коллоидная химия, ферментология, рентгенология, гематология и многие другие.
Диагностика, широко используя и приспособляя для своих целей новейшие методы исследования в области естествознания, располагает в настоящее время большим числом микроскопических, физических, химических, физико-химических, бактериологических и биологических лабораторных методов исследования.
Микроскопический (или гистологический) метод благодаря усовершенствованию микроскопа и способов окраски достиг высокой степени совершенства и дает возможность изучения морфологического состава различных отделений и выделений, физиологических и патологических, жидкостей организма, а также изучения различных тканей путем биопсии. Микроскопия крови превратилась в особый гематологический способ исследования, играющий видную роль в диагностике целого ряда разнообразных заболеваний. Исследование клеточных элементов жидкостей тела развилось в цитологический способ или цитодиагностику. Введение микроскопии в темном поле, так называемой ультрамикроскопии, позволяет нам проникать своим взглядом и за пределы микроскопической видимости.
Физические методы в современной диагностике очень широко представлены разного рода измерительными, регистрирующими, оптическими и электрическими приборами. Укажу только на некоторые области применения этих методов: измерение кровяного давления, графические записи сердечных сокращений, артериального и венного пульсов, фотографические записи сердечных тонов и шумов - так называемая фонография - и электрических токов действия сердца - электрокардиография.
Рентгенологический способ исследования за 50 лет своего существования развился в самостоятельную дисциплину, и рентгенодиагностика в форме рентгеноскопии, рентгенографии, рентгенокинематографии чудесным образом усилила наше зрение, и мы в настоящее время воочию видим подлинные размеры сердца и его движения, состояние кровеносных сосудов, деятельность желудка, рельеф его слизистой, камни в почках или в желчном пузыре, место и характер патологических изменений в легких, опухоли в головном мозгу и т. д.
Химические методы в применении к исследованию мочи, содержимого желудочно-кишечного канала, крови и пр. раскрывают нам тайны внутриклеточного обмена веществ и позволяют следить за функцией различных органов.
Физико-химические методы, основанные на молекулярных и коллоидных свойствах жидкостей тела, в связи с развитием физической химии приобретают все большее и большее значение.
Бактериологический метод в форме бактериоскопии и метода культур играет чрезвычайно большую роль для этиологической диагностики инфекционных заболеваний.
Биологические методы в форме различных реакций иммунитета (иммунодиагностика) имеют широкое применение: реакция агглютинации (Gruber-Widal) для распознавания брюшного тифа , паратифов, сыпного тифа , холеры , дизентерии и др.; реакция связывания комплемента (Bordet - Gengou) - при сифилисе (Wasser-mann), эхинококке (Вейнберг), туберкулезе (Безредка); туберкулиновые реакции - подкожная, кожная, глазная и др. Сюда же относится имеющая большое практическое значение реакция изогемоагглютинации (определение групп крови) и др.
Таково в самых общих чертах современное вооружение диагностики научными лабораторными методами исследования.
Все эти методы характеризуются тем, что основаны на зрительных восприятиях, как и в других точных науках. Однако основной особенностью врачебной диагностики является то, что она не ограничивается методами, основанными только на зрительных восприятиях, но использует и все остальные органы чувств, все более и более вооружая их инструментальной техникой.
Настойчивое стремление использовать все органы наших чувств для целей исследования составляет первую характерную черту диагностика и объясняется чрезвычайной сложностью ее объекта - больного человека: это - наиболее сложный биологический организм, находящийся к тому же в периоде заболевания в особо сложных условиях жизнедеятельности.
Однако не все наши органы чувств являются одинаково хорошими анализаторами внешних явлений. Чем тоньше анализатор, тем достовернее получаемые через него данные, тем правильнее заключение, на нем основанное, тем ближе, следовательно, к действительности наш диагноз. И наоборот, чем грубее анализатор, тем менее достоверно наблюдение, тем больше возможность ошибки. Поэтому диагностика, вынужденная в силу необходимости пользоваться всеми доступными ей способами наблюдения, тем самым ослабляет силу своих выводов.
Два фактора определяют достоинство наших органов чувств как анализаторов внешнего мира:
1) низший порог раздражения, т. е. то минимальное внешнее раздражение, которое уже способно вызвать ощущение, и
2) разностный порог раздражения, т. е. то минимальное изменение степени раздражения, которое уже отмечается нами как разница. Чем ниже тот и другой порог раздражения, тем точнее анализатор. С этой точки зрения наши органы чувств располагаются в следующем нисходящем порядке: зрение, осязание (в связи с активными двигательными ощущениями), слух, обоняние и вкус.
Таким образом данные, полученные нами при помощи зрения, наиболее точны и достоверны. Ощупывание, которое является комбинацией осязания и активных двигательных ощущений, - второй по точности способ исследования, так как разностный порог здесь может достигать очень малой величины. Орган слуха как анализатор много ниже первых двух. Поэтому перкуссия и аускультация как методы исследования далеко уступают осмотру и пальпации, и получаемые при их помощи данные оставляют желать многого в смысле ясности и точности. В этой неясности восприятий - постоянный источник ошибок. Отсюда понятно стремление заменить по возможности слуховые восприятия зрительными. И диагностика в этом отношении сравнительно многого уже достигла.
Чрезвычайно важное практическое значение имеет тот факт, что все наши органы чувств способны к тренировке, к известному воспитанию и усовершенствованию путем систематических упражнений.
Характерной чертой врачебной диагностики с методической точки зрения является своеобразный, исключительно ей свойственный способ исследования путем расспроса больного (анамнез): Этим способом мы стремимся выяснить жалобы больного, его прошлое, психическое его состояние и его индивидуальность. Этот способ на практике представляет ряд трудностей, и умению собирать анамнез надо учиться не менее, чем умению объективно исследовать, тем более что правильное собирание анамнеза, несомненно, усваивается труднее, чем методика объективного исследования.
Далее, характерное свойство диагностики - это необходимость индивидуализировать каждого больного, т. е. уловить, понять и оценить ту неповторимую комбинацию физических и психических, физиологических и патологических особенностей, которую данный больной в данный момент собой представляет.
Современная диагностика во всеоружии всех своих методов исследования обладает мощной аналитической силой, но перед ней стоят задачи и синтетического порядка: оценка состояния, и деятельности отдельных органов, их систем и всего организма в целом. Для этого необходимо соединение ряда отдельных симптомов в одну общую" картину. К этой задаче стремится функциональная диагностика, которая, однако, по отношению к большинству органов и систем находится еще в периоде разработки; наиболее разработана она по отношению к желудочно-кишечному тракту и почкам, менее - к сердечно-сосудистой системе и печени и почти только намечается по отношению к другим системам организма (кроветворные органы, вегетативная нервная система, железы внутренней секреции).
Наконец, за последнее время перед диагностикой с все большей и большей настоятельностью и в новом, более широком освещении встает задача распознавания и оценки психического состояния и внутренней жизни каждого больного. Ибо в настоящее время уже не подлежит никакому сомнению, что нервно-психический фактор, особенно аффективно-эмоциональные переживания депрессивного характера, имеют огромное значение для возникновения, течения и исхода почти всех заболеваний. Возникает, следовательно, необходимость разработки методов элементарного психологического и психопатологического анализа для потребностей повседневного врачебного исследования во всех областях практической медицины. Таким образом намечается новый и важный компонент в общем ходе распознавательного процесса - диагноз личности больного и оценка ее реакции.
Таковы прошлое, настоящее и возможно ближайшее будущее диагностики, таковы ее особенности как методической основы практической медицины. Медицина самым тесным образом связана с другими областями научного знания. Общая сумма знаний растет с громадной быстротой. Методы исследования все умножаются и усложняются. Почти каждый из них, взятый во всем его объеме, в состоянии поглотить все внимание и время изучающего его лица, а между тем вся диагностика со всем множеством ее методов - только один из этапов деятельности врача у постели больного и только одна из многочисленных дисциплин курса медицинских наук.
Обилие фактического запаса научных знаний, необходимых врачу„ все возрастающая быстрота его накопления, постоянное обогащение и усложнение методики и техники исследований и своеобразные трудности их практического применения у постели больного - все это заставляет серьезно задуматься над задачей изучения и освоения всего этого материала вообще и диагностики в частности.
Требования, предъявляемые в настоящее время к медицинской школе, чрезвычайно высоки. Советский врач должен быть во всеоружии передовой медицинской теории и современной медицинской техники, ибо нигде и никогда задача обеспечения каждого гражданина высококвалифицированной медицинской помощью не ставилась и не разрешалась так, как в настоящее время в СССР. Задачу медицинской школы нужно видеть в том, чтобы дать в руки будущему врачу необходимую общемедицинскую подготовку, хорошую врачебную технику, современную научную методику и прочные навыки к самостоятельной работе, с помощью которых он мог бы в дальнейшем специализироваться и совершенствоваться в любой области медицины и не отставать от постоянного движения ее вперед.
Диагностика - предмет чисто методический; ее содержание составляют различные методы исследования. Никакое самое детальное и самое ясное изложение методов исследования с кафедры не может до конца научить диагностике. Все методы покоятся на восприятиях того или другого из органов чувств, а в диагностике, как уже говорилось, почти всех чувств одновременно. Это обстоятельство объясняет трудности, которые представляет диагностика. Только путем повторных, длительных и самостоятельных упражнений можно соответственным образом воспитать свои органы чувств, можно овладеть умением наблюдать и исследовать. Этим объясняется, почему опытный врач видит, слышит и осязает то, чего совершенно не замечает малоопытный. Но то же самое справедливо и для врачебного мышления, которое также вырабатывается посредством постоянного упражнения, путем активной самостоятельной работы. Закон, согласно которому развитие индивидуума повторяет развитие вида, имеет общее значение: он приложим и для образования. Чтобы стать ученым или врачом, нужно в сокращенном виде и ускоренным шагом пройти весь путь человеческой мысли и опыта в этом отношении: нужно научиться наблюдать, подмечать в частном общее, в общем схватывать индивидуальное, видеть закономерность в смене явлений и т. д. Активная и самостоятельная работа в одной области и с одним методом, как всякая тренировка в известном направлении, чрезвычайно облегчает в дальнейшем усвоение других методов и работу в других областях.
Итак, практическая медицина вообще, и диагностика как ее методическая основа в частности, ввиду присущих им особенностей, требуют и особого подхода к их изучению и усвоению. Здесь более чем где бы то ни было справедливо положение, что сущность образования всегда заключается в самообразовании.
Только путем действительно самостоятельной работы, путем постоянного воспитания своих органов восприятия, путем настойчивого активного мышления можно овладеть методикой, но зато, владея ею, уже не трудно приобретать необходимые знания и опыт.
Разумеется, важнейшей и решающей предпосылкой для наиболее успешного и умелого использования современных методов врачебной диагностики является овладение основным методом познания жизни как диалектического процесса - диалектическим материализмом. Только с помощью этого метода возможен тот углубленный анализ и последующий синтез сложного взаимодействия биологических и социальных факторов, который позволяет установить правильный индивидуальный диагноз и применить действенную терапию.
Введение
Философия медицины и ее историческое развитие
Сущность и структура познавательного процесса
Современное взаимодействие философии и медицины
Диагностика как специфический познавательный процесс
Заключение
Список литературы
Введение
Философия и медицина одинаково древние по своему происхождению феномены культуры; их тесная связь проявляется в близости предметов исследования (изучение человека, его личности и влияния общества на личность), сходстве целей и задач, единстве методологии, ценностной ориентации. Несмотря на разные направления деятельности и разные пути поиска истины (медицина выбирает на заре своего существования путь практического действия, философия - путь теоретического обобщения и рефлексии), обе они решают одну и ту же проблему - проблему выживания человечества на Земле, проблему самоопределения человека как природного и культурного существа. В этом вопросе философия и медицина не могут не объединить свои усилия, поскольку порознь они лишены цельности - философия удаляется от эмпирии, «витает в облаках», медицина же, погружаясь в исследование организма, забывает о личности, «утопает» в деталях и частностях.
На протяжении всей своей многовековой истории развития медицина шла рука об руку с философией. «Врач, который одновременно философ, подобен богу», - говорил Гиппократ. «Необходима подлинная и действительная естественная философия, на которой должно строиться все здание медицинской науки», - писал Френсис Бэкон.
Проблема познания является одной из важнейших в философии и в медицине. Познание - обусловленный, прежде всего, общественно - исторической практикой процесс приобретения и развития знания, его постоянное углубление, расширение и совершенствование.
Познание и его изучение не есть что-то неизменное, раз и навсегда данное, а представляет собой «нечто диалектическое», развивающееся по определенным законам.
В работе любого врача наиболее сложным разделом является диагностика - раздел клинической медицины, включающий содержание, методы и средства распознавания болезней и состояния больного для принятия соответствующих лечебных и профилактических мер. Объект познания в клинической медицине - человек, но больной не только объект, но и субъект познания, поэтому в диагностике тесно переплетаются объективное и субъективное, и это сочетание более сложно, чем в любой другой области познания.
Современная медицина на рубеже XX-XXI вв. достигла огромных успехов: достаточно отметить впечатляющие достижения в области кардиохирургии, трансплантологии, медицинских технологий, профилактики и лечения многих инфекционных болезней, а также в сфере фундаментальной медицины. Сохранение и улучшение здоровья людей путем совершенствования диагностического процесса, внедрения новых технологий лечения являются наиболее актуальными в развитии современной медицины.
Целью настоящей работы является исследование проблем диагностики заболеваний человека как специфического процесса познания, существующего на протяжении развития философской мысли.
В связи с поставленной целью можно сформулировать следующие задачи исследования:
что такое философия медицины и ее историческое развитие;
определить сущность познавательного процесса;
- определить особенностисовременного взаимодействия философии и медицины;
Выявить особенности философской проблемы диагностики как специфического познавательного процесса.
Реферат состоит из введения, четырех глав, заключения и списка литературы.
Философия медицины и ее историческое развитие
На всем протяжении истории культуры идеи объединения философского и медицинского знания ради постижения тайны жизни и тайны человека претворялись в трудах самых известных философов, медиков, естествоиспытателей. В результате чего сложилась особая отрасль знания - философия медицины, которая призвана обобщить имеющиеся практические знания о человеке как биологическом и социальном, материальном и духовном существе и найти адекватные пути адаптации человека к окружающим условиям жизни.
Симбиоз философских и медицинских идей представляет собой древневосточная мудрость, заключенная в египетской книге мертвых, индийских ведах, в учении китайских даосов (учение о бессмертии), а так же в трудах врачей - философов Востока (например, Авиценна). Основой восточной философии медицины всегда оставался принцип системности в изучении микро- и макрокосма, особенностью - рассмотрение человеческого организма как самодостаточной сущности, в которой неразрывно связаны дух и тело; болезни тела здесь рассматриваются прежде всего как болезни духа, соответственно лечение болезни - это прежде всего восстановление душевного равновесия и духовного здоровья. В Древней Греции - колыбели философского знания - философия и медицина так же тесно сотрудничают и взаимообогащаются. Их объединяет стремление разобраться в человеческой психике, попытка ответить на вопрос, что есть человек, какова (личная и общественная) ценность человеческого здоровья, является ли человек существом биологическим или социальным (эти вопросы рассматриваются в работах таких знаменитых древнегреческих врачей и философов как Эмпедокл, Аристотель, Гиппократ и др.)
В средневековой европейской традиции философские и медицинские исследования продолжают взаимопересекаться. Активно развивается новая отрасль знания, находящаяся на стыке философии, медицины и естественно-научных исследований (прежде всего химии), включающая так же элементы ворожбы и колдовства, - алхимия. Несмотря на нереальные цели (поиски эликсира жизни или философского камня), алхимия сыграла положительную роль как в изучении человеческого существа (Дж. Фракасто), так и в разработке некоторых приемов лабораторной техники, особенно необходимой развивающейся практической медицине (например, перегонка, возгонка и др.). Европейские врачи-философы эпохи Средневековья (Ф.Рабле, Р.Бэкон, Парацельс, и др.) предвосхитили многие последующие медицинские открытия и разработки, приемы лечения болезней; они так же изучали воздействие общества (социального статуса личности) на развитие патологических процессов в организме. Преодолевая и пересматривая многие основы древней медицины и философии человека, средневековые ученые, естествоиспытатели способствовали внедрению химических препаратов в медицину, а так же заложили основы теории адаптации человека в окружающей среде.
Соотношение философии и медицины в эпоху Нового Времени диктуется интересом к человеку, его новыми интерпретациями. Так, в философии французского материализма (идеи врачей Локка, Ламетри) человек понимается как машина, действующая по аналогии с макрокосмом (по законам классической механики Ньютона). В философии 19 века осмысляются проблемы человека как социального существа, проблемы влияния психики на развитие патологических процессов в человеческом организме. Идеи 19 века (Фрейд, гештальтпсихология и т.д.) послужили возникновению в начале ХХ века психосоматической медицины <#"justify">Основным содержанием сознания человека является знание. Знание результат познавательной деятельности. Проблема познания признана одной из главных философских проблем. Познание есть деятельность, направленная на получение нового знания. Человечество всегда стремилось к приобретению новых знаний. Теория познания исследует природу человеческого познания, формы и закономерности перехода от поверхностного представления о вещах (мнения) к постижению их сущности (истинного знания), а в связи с этим рассматривает вопрос о путях достижения истины, о ее критериях.
Но человек не мог бы познать истинное как истинное, если бы не делал ошибок, поэтому теория познания исследует также и то, как человек впадает в заблуждения и каким образом преодолевает их. Наконец, самым животрепещущим вопросом для всей гносеологии был и остается вопрос о том, какой практический, жизненный смысл имеет достоверное знание о мире, о самом человеке и человеческом обществе. Все эти многочисленные вопросы, а так же и те, которые рождаются в области других наук и в общественной практике, способствуют оформлению обширной проблематики теории познания. Человеческий разум, в процессе познания каждый раз пытается ответить на вопрос: познаваем ли мир, познаваем ли сам человек и его организм?
В попытке ответить на него можно обозначить три основные линии: оптимизм, скептицизм и агностицизм. Оптимисты утверждают принципиальную познаваемость мира, агностики, напротив, ее отрицают. Скептики же не отрицают принципиальной познаваемости мира, но выражают сомнение в достоверности знания.
Основная проблема, которая подводит к агностицизму, заключается в следующем: предмет в процессе его познания неизбежно преломляется сквозь призму наших органов чувств и мышления. Мы получаем о нем сведения лишь в том виде, какой он приобрел в результате такого преломления. А раз так, то насколько возможно человеческому разуму постичь сущность мироздания? Получается, что мы ограничены в наших способах познания, и не в состоянии сказать ничего достоверного о мире, о нас самих.
Одним из истоков агностицизма является гносеологический релятивизм - абсолютизация изменчивости, текучести явлений, событий бытия и познания. Сторонники релятивизма исходят из принципа, что все в мире скоротечно, и то, что вчера считалось истиной, сегодня признается заблуждением. Еще большей зыбкости подвержены оценочные суждения.
Скептическая мысль восходит отчасти к рассуждениям античных философов: «Кто ясно хочет познавать, тот должен прежде основательно сомневаться».
Агностицизм есть гипертрофированная форма скептицизма. Скептицизм, признавая принципиальную возможность познания, выражает сомнение в достоверности знаний. Человек, движимый стремлением к знанию, говорит: «Я не знаю, что это такое, но надеюсь узнать». Агностик же утверждает: «Я не знаю, что это такое, и никогда не узнаю». Однако в разумной мере скептицизм полезен и даже необходим, особенно в медицине. Как познавательный прием скептицизм выступает в форме сомнения, а это - путь к истине. Невежество утверждает и отрицает; знание сомневается. Говоря о познании, следует обратить внимание на чрезвычайное разнообразие видов или характеров знания.
Житейское познание и бытовое знание основывается, прежде всего, на наблюдении и смекалке, оно носит эмпирический характер и лучше согласовывается с жизненным опытом, чем с абстрактными научными построениями. Значимость житейского знания в качестве предшественника иных форм знания не следует преуменьшать: здравый смысл оказывается нередко тоньше и проницательнее, чем ум иного ученого.
Научные знания предполагают объяснение фактов, осмысление их во всей системе понятий данной науки. Научное познание отвечает на вопросы не только как, но и почему оно протекает именно таким образом. Научное знание не терпит бездоказательности: то или иное утверждение становится научным лишь тогда, когда оно обосновано. Сущность научного знания заключается в понимании действительности, в достоверном обобщении фактов, в том, что за случайным оно находит необходимое, закономерное, за единичным - общее.
Познание предполагает раздвоенность мира на объект и субъект. Субъект представляет собой сложную иерархию, фундаментом которой является все социальное целое. В конечном счете, высший производитель знания и мудрости - все человечество. В обществе исторически выделяются группы индивидов, специальным назначением и занятием которых является производство знаний, имеющих особую жизненную ценность. Таковы, в частности, научные знания, субъектом которых выступает сообщество ученых. В этом сообществе выделяются отдельные индивиды, способности, талант и гений которых обусловливают их особо высокие познавательные достижения. Имена этих людей история сохраняет как обозначение выдающихся вех в эволюции научных идей.
Фрагмент бытия, оказавшийся в фокусе познания, составляет объект познания, становится в определенном смысле «собственностью» субъекта, вступив с ним в субъектно-объектное отношение. В современной гносеологии принято различать объект и предмет познания. Под объектом познания имеют в виду реальные фрагменты бытия, подвергающиеся исследованию. Предмет познания - это конкретные аспекты, на которые направлено острие ищущей мысли. Так, человек является объектом изучения многих наук - биологии, медицины, психологии, социологии, философии и др. Однако, каждая из них «видит» человека под своим углом зрения: например, психология исследует психику, душевный мир человека, его поведение, медицина - его недуги и способы их лечения и т.д.
Известно, что человек является творцом, субъектом истории, сам создает необходимые условия и предпосылки своего исторического существования. Следовательно, объект социально - исторического познания не только познается, но и создается людьми: прежде чем стать объектом, он должен быть ими предварительно создан, сформирован.
В познании человеком сущности патологического процесса в организме, человек имеет дело с организмами себе подобных. Будучи субъектом познания, он оказывается вместе с тем и его объектом. В силу этого взаимодействие субъекта и объекта в таком познании особо усложняется.
Современное взаимодействие философии и медицины
Все базовые теории современной медицины, так или иначе, связаны с философией медицины, определяющей фундаментальные постулаты и позиции общих теоретических систем. Так, современные философские исследования (философская антропология, философия сознания, социальная философия) лежат в основе:
медицинской теории адаптивного реагирования (теория адаптации - общебиологическая теория медицины, однако медицина имеет дело не только с биологическими адаптациями, но и с адаптацией социальной, т.е. приспособлением человека к общественной жизни),
теории детерминизма (причинной обусловленности и связи патологических процессов, происходящих в организме),
а так же теории нормальной (оптимальной) саморегуляции и теории общей патологии.
Философскими основами клинической медицины становится так называемая «философия врачевания», т.е. теория постановки диагноза, лечения, реабилитации и т.д., выстроенная в соответствии с пониманием сущности человека как психо-био-социального существа. В качестве философской основы профилактической медицины можно рассматривать исследования в области теории гигиены как оптимального состояния человека и окружающей среды. Философская теория ценностей составляет философский фундамент врачебной этики, деонтологии, клинической практики.
Современная философия выступает в качестве методологического фундамента медицинского знания, что призвано объединить разрозненные частные исследования и системно применить их к изучению качественно своеобразной живой системы - человека. На первый план в деятельности современного врача выступает диалектический метод, поскольку только он обеспечивает комплексный, системный подход к вопросам болезни, её лечения, профилактики, проведения реабилитационного период.
Диалектический подход основывается на целостном системном мышлении, которое объединяет, а не расчленяет противоположности, а так же учитывает взаимосвязь общего и локального (еще древние врачи заметили, что организм целостен, и если в нем нарушен какой-либо элемент (часть), то в определенной степени изменяется и весь организм, нарушается его жизнедеятельность как целостной системы.).
Задача философии медицины, конечно, не сводится к тому, чтобы просто приводить те или иные положения диалектики в связи с медицинским знанием, её главная цель - учить студентов, врачей-клиницистов применять диалектику к анализу конкретных естественно-научных и клинических факторов, а затем от знаний переходить к умению применять диалектику на практике. Врач, не владеющий диалектическим методом, каким бы хорошим специалистом он не был, не сможет правильно оценить взаимопересекающиеся и противоречивые патологические процессы в организме и в лучшем случае интуитивно сможет прийти к правильным выводам - правильно поставить диагноз и назначить лечение.
Диалектический метод, применяемый сегодня в различных областях знания и естественно в современной медицине, основывается, прежде всего, на системном мышлении. Системный подход, характерный в целом для современной науки, особенно важен в медицине, т.к. она работает с чрезвычайно сложной живой системой - человеком, сущность которого отнюдь не сводится к простому взаимодействию органов человеческого тела. По сути, сама теория лечения есть специфическая теория управления живой системой, поскольку лечение есть система мер, направленных на психосоматическую оптимизацию состояния человека.
Углубляясь в изучение сложных взаимосвязанных систем человеческого организма, современный врач обязан руководствоваться основными положениями теории систем, разрабатываемой в философии естественно научном знании с середины ХIХ века. Так, феномен болезни философия медицины призывает рассматривать как структурно-функциональный системный процесс. Принципы структурности в медицине реализуются как принципы единства морфологии и физиологии в теории патологии. Биологическая структура объединяет динамичный субстрат (объект морфологии) с «оформленным» процессом (объект физиологии). До сих пор в медицине теоретическое признание единства структуры и функции мирно уживалось с уверенностью в том, что в начале болезни изменения органов и систем не выходят за рамки так называемых функциональных расстройств. Достижения современной биологии и медицины, особенно молекулярной биологии, биофизики, генетики позволяют уверенно отрицать существование функциональных болезней и дают возможность находить морфологический субстрат, адекватный любому нарушению функции. Таким образом, системно-функциональный подход в медицине позволяет как исследовать детали, части, процессы индивидуального организма, рассматривать функции его систем, так и не забывать о целостности, изучая человека не как механический конгломерат «частей и деталей», но живую систему, органично вписанную в природо-социальную реальность
Вооруженный системным методом, современный врач не имеет права забывать, что на клинической койке лежит не организм, а человек: врач в данном случае должен учитывать не только состояние его сомы, но и состояние психическое, личностные и индивидуальные характеристики. То же можно сказать и по проблеме постановки диагноза, который включает в себя анализ гносеологических проблем диагностики, анализ субъективных и объективных причин диагностических ошибок, учет социально-культурной «подоплеки» болезни.
В ХХ веке создается синергетика как комплексное междисциплинарное направление в науке и метод научной деятельности. Синергетика изучает открытые, нелинейные, устойчивые системы, характерным примером которых может служить человек. Соединение усилий синергетики и медицины - одна из важных задач современной философии медицины. Синергетика открывает новые подходы к здоровью человека, где лечение обретает образ открытия самого себя. Лечение и излечение предстают как синергетические процессы, при которых в самом человеке обнаруживаются скрытые установки на здоровое будущее.
Используя научный аппарат синергетики предлагается изучать организм как целостную открытую систему, характеризующуюся особым типом взаимодействия её частей. Очевидно, что любое патологическое изменение органа, ткани и т.д. служит источником возмущения не только этого органа, но и других, при этом возникает нарушение привычных связей систем и органов человеческого тела и формирование новых патологических связей, развитие которых трудно предсказать и, соответственно, предугадать формы прогрессирования заболевания.
Характерным примером использования идей синергетики в медицине становится исследование процессов взаимодействия частей человеческого организма с геокосмическими факторами. И геокосмические системы, и человек представляют собой системы диссипативные (открытые, т.е. взаимодействующие и обменивающиеся веществом и энергией с внешней средой). Комплекс геокосмических факторов способен влиять на систему человеческого организма: среднемесячные суммы корреляции лейкеограмм, электролитного баланса, ферментного статуса крови синергетичны (соответственны, связаны) со среднемесячной динамикой космических лучей. Исследования показали, что биологические системы имеют свойства экстренной самоорганизации и динамической приспособляемости к изменениям факторов среды. Возникающий хаос компенсируется процессом самоорганизации, упорядочивающим систему.
Таким образом, синергетика становится способом не только познания, но и в частном случае - понимания и лечения человека как психосоматического существа. Синергетика влечет за собой новый диалог человека с природой, создание новой экореальности. Следует признать, что синергетика тесно связана с диалектикой и теорией систем, во многом пользуется их категориальным аппаратом, рассматривая проблемы эволюции, системности, взаимодействия, а так же факторы случайности, необходимости и действительности.
К сожалению, современное состояние теоретической медицины (учения о болезни, компенсаторно-приспособительных процессах, механизмах компенсации нарушенных функций, связях и взаимоотношениях частей в организме и т.д.) позволяет констатировать тот факт, что теоретическая медицина сегодня не является еще комплексным знанием и пока еще представлена в виде отдельных фрагментов, но не целостной системы. Г.Селье в работе «На уровне целого организма» писал: «Жизнь не является простой суммой своих составных частей… Чем дальше вы расчленяете…живые комплексы, тем дальше вы уходите от биологии и в конце концов вам остаются только величественные, вечные и всеобъемлющие законы неживой природы…». В познании живой природы вообще постоянно возникает противоречие - от элементаризма к целостности и от последней вновь к элементарному расчленению. Мысль исследователей неизбежно сталкивается с познавательным парадоксом, отмеченным еще Шеллингом: как познать целое раньше частей, если это предполагает знание частей раньше целого… Скурпулезное изучение частностей, деталей, столь характерное для медицинской науки, безусловно способствует прогрессу медицинского знания, однако, практически полное отсутствие обобщений частного знания различных разделов медицины в логически и экспериментально обоснованную теоретическую систему, так называемую общую патологию, тормозит развитие современной медицины.
Диагностика как специфический познавательный процесс
философия медицина заболевание познание
Диагноз в клинической медицине - это краткое заключение о сущности заболевания и состояния больного.
Диагностика состоит из трех основных разделов: а) семиологии - учения о симптомах; б) методов диагностического обследования; в) методологических основ, определяющих теорию и методы диагноза (Постовит В.А.,1991)
Диагноз - это главная, сердцевинная сущность клинической медицины. Диагноз должен быть правильным, развернутым и ранним. В основу диагноза положен нозологический принцип, включающий название определенной болезни в соответствии с существующей номенклатурой. По способу построения и обоснования диагноза выделяют два его вида - прямой и дифференциальный. Суть первого (прямого) состоит в том, что врач, собрав все его типичные, или патогномоничные, признаки рассматривает их с точки зрения лишь одного предполагаемого заболевания. Сущность же дифференциального диагноза заключается в том, что из ряда различных заболеваний, имеющих много общих признаков, после установления различий, исключают то или иное заболевание. Дифференциальная диагностика состоит в сравнении данной конкретной клинической картины с рядом других клинических картин с целью идентификации одной из них и исключения остальных.
Признаком в диагностике болезней могут быть «симптом», «синдром», «симптомокомплекс», «клиническая картина». Эти признаки различаются по своей специфичности и степени общности. Симптом - это единичный (специфический или неспецифический) признак. Симптомы могут быть разделены на явные и скрытые. Первые обнаруживаются непосредственно органами чувств врача, вторые - с помощью лабораторно-инструментальных методов исследования. Симптомокомплекс - неспецифическая комбинация, простая сумма симптомов. Синдром - специфическая комбинация внутренне взаимосвязанных нескольких симптомов. Специфический симптом, симптомокомплекс, синдром относятся к особенным признакам. Клиническая картина - вся совокупность симптомов и симптомокомплексов - является всеобщим (классическим) признаком болезни. Однако признаки болезни в классическом общем виде, когда имеются все симптомы и симптомокомплексы, редко встречаются в действительности. Поэтому всеобщий признак обнаруживается через единичные признаки и их особенные сочетания.
Лишь в сравнительно редких случаях при выявлении патогномоничного или высокоспецифического симптома (симптомокомплекса) возможно поставить достоверный нозологический диагноз. Значительно чаще врач имеет дело с совокупностью у больного общих, неспецифических симптомов и должен затратить значительные усилия на их анализ. При этом в диагностике симптомы должны не механически суммироваться, а взаимосвязываться с учетом значимости каждого из них.
Клинический опыт свидетельствует, что из трех разделов диагностики врачебная логика является наиболее важным, ибо постоянно развивающаяся семиология и врачебная техника имеют подчиненное значение. Hапример, одним из видов умозаключения является аналогия - о сходстве и различии симптомов у конкретного больного с симптомами известных болезней. Более сложными методами в гносеологическом процессе являются индукция и дедукция.
Индукция - это метод исследования, заключающийся в движении мысли от изучения частного к формулированию общих положений, то есть диагностическое мышление движется от отдельных симптомов к установлению нозологического диагноза. Дедукция - это умозаключение движущееся от знания большей общности к знанию меньшей степени общности. Логическая структура клинического диагноза - вот ключевой путь, позволяющий с высокой степенью эффективности решать любую диагностическую задачу или максимально приближаться к ее решению. Даже при недостаточной эрудиции в вопросах смежной специальности врач, используя логику клинического мышления, не пройдет мимо неясного феномена, а попытается с помощью приемов диагностической логики и привлечения на каждом логическом этапе необходимой информации выяснить патологическую сущность болезни и меру ее опасности для больного.
Движение познания в диагностическом процессе проходит ряд этапов, отражающих аналитическую и синтетическую деятельность врача. Так, по мнению В.П.Казначаева и А.Д.Куимова всю логическую структуру постановки клинического диагноза после непосредственного (эмпирического) восприятия больного, как конкретного тождества, можно разделить на 5 этапов:
Первый этап (первая степень абстракции): выяснение анатомического субстрата болезни, то есть ее локализации в организме.
Второй этап (вторая степень абстракции): выяснение патологоанатомической и патофизиологической природы патологического процесса.
Третий этап (высшая степень абстракции): формирование рабочей диагностической (нозологической, реже синдромной) гипотезы.
Четвертый этап: выяснение степени вероятности диагностической гипотезы путем дифференциальной диагностики.
Пятый этап (синтетический, возвращение от абстрактного диагноза к конкретному): выяснение этиологии и патогенеза, формулирование клинического диагноза с учетом всех особенностей данного заболевания, составление плана лечения, определение прогноза болезни, последующая проверка диагностической гипотезы в процессе обследования, наблюдения и лечения больного.
В схеме диагностического процесса В.А.Постовита выделено три его фазы:
Выявление всех симптомов заболевания, включая и отрицательные симптомы, при клиническом и лабораторном обследовании. Это фаза сбора сведений о заболеваемости у конкретного больного;
Осмысливание обнаруженных симптомов, «сортировка» их, оценка по степени важности и характерности и сопоставление с симптомами известных заболеваний. Это фаза анализа и дифференциации;
Формулирование диагноза заболевания на основе выявленных признаков, объединения их в логическое целое - фаза интеграции и синтеза.
Однако разделение диагностического процесса на отдельные этапы является условным, ибо в реальной диагностике невозможно провести грань между этапами этого процесса, точно определить, где завершается один и начинается второй. В реальной жизни диагностический процесс непрерывен, жестко ограничен во времени и никаких четко очерченных периодов и последовательного перехода мыслительного процесса в нем нет, поэтому врач классифицирует симптомы непрерывно, в ходе самого исследевания больного.
Клиническое мышление - это специфическая мыслительная сознательная и подсознательная деятельность врача, дающая возможность наиболее эффективно использовать данные науки, логики и опыта для решения диагностических и терапевтических задач в отношении конкретного больного. Основные формы клинического мышления осуществляются через анализ и синтез.
В диагностической деятельности много догадок - так называемых гипотез, поэтому врач обязан постоянно обдумывать и размышлять, учитывая не только бесспорные, но и труднообъяснимые явления. Предварительный диагноз почти всегда является более или менее вероятной гипотезой.
По мнению Е.И.Чазова, успехи профессиональной диагностической деятельности врача в конечном итоге определяются логико-методологическими возможностями его врачебного мышления.
Потребность в знании врачами логики сегодня особенно возрастает, ибо становится очевидным, что значительная часть диагностических ошибок - это не столько результат недостаточной медицинской квалификации, сколько почти неотвратимое следствие незнания и нарушения самых элементарных законов логики. Эти законы для любого вида мышления, в том числе врачебного, имеют нормативный характер, поскольку они отражают объективную определенность, отличия и обусловленность явлений материального мира.
Основные правила логически стройного врачебного мышления раскрываются в четырех законах логики - законах выводного знания. Закон тождества характеризует определенность мышления.
Последовательность мышления определяется законом непротиворечия и законом исключенного третьего. Доказательность мышления характеризуется законом достаточного основания.
Требования логического закона - закона тождества - заключаются в том, чтобы понятие о предмете исследования (например, о симптоме, нозологической единице и т.п.) должно быть точно определено и сохранять свою однозначность на всех этапах мыслительного процесса.Закон тождества выражается формулой: «А есть А». При этом под А может мыслится какой угодно динамический или относительно устойчивый объект (процесс, признак процесса), лишь бы в ходе размышления раз взятое содержание мысли об объекте оставалось постоянным. В диагностической практике соблюдение закона тождества требует, прежде всего, конкретности и определенности понятий. Подмена понятия, тезиса, отражающего обсуждаемое явление в его существенных принципах, является частой причиной бесплодных дискуссий среди специалистов различных профилей. Значение в диагностической работе закона тождества постоянно возрастает. С развитием медицинской науки уточняются не только названия многих болезней, открываются их разновидности, появляются новые средства обследования больного, и, вместе с ними, дополнительные диагностические признаки. Hередко существенно меняется и содержание используемых в диагностике понятий (симптомов, синдромов, нозологических единиц). Изменение экологических условий и темпов жизнедеятельности людей порождает болезни, которые ранее не встречались. Закон тождества требует постоянного обновления и уточнения международной и национальной номенклатуры нозологических форм, классификаций болезней и использовании их в повседневной диагностической деятельности врачом любой специальности.
Закон непротиворечия требует последовательности в рассуждениях, устранения противоречивых, исключающих друг друга понятий и оценок явлений. Этот закон выражается формулой: «суждения А есть В» и «А не есть В» не могут быть одновременно истинными. Hарушение закона противоречия проявляется в том, что мысль истинная утверждается одновременно и наравне с мыслью ей противоположной. Чаще это возникает в том случае, когда умозаключение о сущности заболевания базируется на анализе неспецифических симптомов и врач не принял должных мер к выявлению патогномоничных признаков нозологической формы. Подобная же ситуация возникает и в случаях, когда диагностическая гипотеза основывается на части клинической симптоматики и не учитываются другие признаки заболевания, противоречащие высказанному суждению. Формально-логические противоречия нельзя смешивать с диалектическими противоречиями в объективной реальности и познании.
Закон исключения третьего, вытекающий из закона непротиворечия, выражается формулой: «А есть либо В, либо не В». Этот закон гласит, что два противоречащих высказывания об одном и том же предмете одновременно и относительно друг друга не могут быть вместе истинными и ложными. В этом случае из двух суждений выбирают одно - истинное, так как третьего промежуточного суждения, которое также должно быть истинным, не существует. Например, пневмония в определенных условиях может быть или основным заболеванием, приведшим больного к смерти, или только осложнением других заболеваний.
Логический закон достаточного основания выражается в формуле: «если есть В, то есть как его основание А». Закон гласит, что всякое основание, чтобы быть истинным, должно иметь достаточное основание. Обоснованность диагноза опирается на установление специфических для данной нозологической формы симптомов и синдромов, которые в свою очередь также должны быть обоснованными. Для обоснования диагноза используются проверенные практикой истины современной медицинской науки. Наиболее достоверным будет диагноз у того врача, который постоянно использует новейшие достижения практической и теоретической медицины. Нарушение закона достаточного основания продолжает оставаться источником противоречий в некоторых современных представлениях о патогенезе ряда заболеваний, а также затруднений, связанных с воспроизводимостью одного и того же клинического и патологоанатомического диагноза разными специалистами.
Практическая проверка истинности диагноза является сложной проблемой в настоящее время. В этом плане суждение о правильности диагноза на основании эффективности лечения больных имеет относительное значение, поскольку лечение может быть и независимым от диагноза в случаях, когда заболевание распознают, но плохо лечат, или состояние больных ухудшается при неясном диагнозе. К тому же, патогенетическая терапия может оказаться эффективной на определенных этапах течения большой группы заболеваний, имеющих различную этиологию, но некоторые общие механизмы развития. Все же в части наблюдений и сейчас этот метод проверки истинности диагноза может иметь положительное значение.
Значительно чаще для выявления диагностических ошибок (истинности клинического диагноза) используют следующие два метода:
) изучение степени совпадения диагнозов одних медицинских учреждений (поликлиник) с диагнозом других учреждений (стационарных отделений больниц) - опосредованная проверка истинности диагноза;
) сличение клинических и патологоанатомических диагнозов по ряду параметров, определенных соответствующими методическими разработками - непосредственная проверка истинности диагноза.
Однако, следует учесть, что эффективность клинико-патологоанатомических сопоставлений (не только на аутопсиях и последующих клинико-анатомических конференциях, но и на операционных и биопсионных материалах) зависит от целого ряда объективных и субъективных факторов, прежде всего определяется материально-технической оснащенностью отделений патологоанатомической службы, профессионализмом патологоанантома и лечащего врача, степенью сотрудничества их в сложной работе по выявлению сущности страдания, причины и механизма смерти пациента.
Нозологическая форма (нозологическая единица) - определенная болезнь, которую выделяют как самостоятельную, как правило, на основе установленных причин, механизмов развития и характерных клинико-морфологических проявлений.
Так же, в современной медицине имеет распространение антинозологизм, утверждающий, что существуют только больные, но не существует болезней.
Таким образом, можно заключить, что важная опорная часть клинического диагноза - это знание семиологии и умение логически мыслить. В то же время, опорными частями диагноза являются осознанный клинический опыт врача, а так же его интуитивное специфическое мышление.
Заключение
Изучение и обобщение литературных источников по проблеме диагностики в медицине показал:
Философия и медицина на протяжении многих веков своего развития взаимообогащают друг друга, взаимопересекаются; как самостоятельная отрасль знания философия медицины особенно актуальной и разработанной становится в ХХ веке, когда появляется огромное количество исследовательских программ, находящихся на стыке философии и медицины: разрабатываются практика и техника лечения, самооздоровления, самосовершенствования с учетом внутренних возможностей организма, резервов человеческого духа, анализируя и перерабатывая лучшие идеи философов и медиков.
Проблема познания признана одной из главных философских проблем. Познание есть деятельность, направленная на получение нового знания. Человечество всегда стремилось к приобретению новых знаний.
Сущность научного знания заключается в понимании действительности, в достоверном обобщении фактов, в том, что за случайным оно находит необходимое, закономерное, за единичным - общее.
К научному познанию также тесно примыкает практическое знание. Различие между ними состоит в основном в целевой установке. Цель научного познания открытие закономерности. Цель практики создание новой вещи (прибора, устройства, лекарства, промышленной технологии и т.д.) на основе уже полностью известных знаний. Преобразуя мир, практика преобразует человека.
3. Современная философия выступает в качестве методологического фундамента медицинского знания, что призвано объединить разрозненные частные исследования и системно применить их к изучению качественно своеобразной живой системы - человека.
Задача философии медицины, конечно, не сводится к тому, чтобы просто приводить те или иные положения диалектики в связи с медицинским знанием, её главная цель - учить студентов, врачей-клиницистов применять диалектику к анализу конкретных естественнонаучных и клинических факторов, а затем от знаний переходить к умению применять диалектику на практике.
4. Диагностика - это специфический творческий процесс, в котором участвует не только сознательное, но и подсознательное мышление, в котором интуиция играла и будет играть определенную роль, требуя, однако, достаточно критического отношения к себе и проверке на практике.
Системный подход, характерный в целом для современной науки, особенно важен в медицине, т.к. она работает с чрезвычайно сложной живой системой - человеком, сущность которого отнюдь не сводится к простому взаимодействию органов человеческого тела. По сути, сама теория лечения есть специфическая теория управления живой системой, поскольку лечение есть система мер, направленных на психосоматическую оптимизацию состояния человека.
Медицинская диагностика является не распознаванием «вообще», а распознаванием Болезни, ее Имени.
Развитие современной медицинской технологии имеет выраженную тенденцию к «углублению» системно-структурного уровня диагностики. Но как бы глубоко мы ни проникли на клеточный, субклеточный, молекулярный и так далее структурные уровни, заключение и выводы мы можем делать только на организменном уровне. Углубление знаний о конкретном механизме патологических изменений на молекулярно-клеточном уровне отнюдь не ведет к познанию причин патологии организма.
Законами формальной логики медицинское диагностическое мышление не исчерпывается: законы тождества, исключения третьего, не противоречия и достаточного основания выполнимы в медицине достаточно условно.
Причинно-следственные связи в медицине устанавливаются достаточно условно, а сами связи неоднозначны: одна и та же причина может вызвать разные следствия, и одно и то же следствие может произойти в силу разных причин. Никакой фактор сам по себе не может вызвать заболевание.
Таким образом, диагностика - это специфический познавательный процесс и без постоянной опоры на философскую доктрину - общую методологию науки практически невозможно из разрозненных фактов создать единую стройную теоретическую базу современной медицины.
Список литературы
1. Алексеев П.В., Панин А.В. Философия. - М., 1998.
Володин Н.Н., Шухов В.С. // Лечащий врач. - 2000. - № 4. - С.68-70.
Козаченко В.И., Петленко В.П., История философии и медицина. - СПб., 1994.
Лисицын Ю.П., Петленко В.П. Детерминационная теория медицины. - СПб., 1992.
Пальцев М.А. // Врач. - 2000. - № 5. - С.39-41.
Петленко В.П. Философия и мировоззрение врача. - Л., 1991.
Порядин Г.В., Фролов В.А., Воложин А.И. // Патол. физиология и экспериментальная терапия. - 2005. - № 4. - С.2-5.
Селье Г. От мечты к открытию: Как стать ученым / пер. с англ. - М.: Прогресс, 1987.
Философия медицины / под ред. Ю.Л. Шевченко. - М., 2004.
Философский энциклопедический словарь. - М.: Сов. энциклопедия, 1983.
Чикин С.Я. Врачи-философы. - М., 1990.
Основы философии в вопросах и ответах. Учебное пособие для высших учебных заведений. М.: - Издательство "Феникс", 1997г.
Философия: Учебник для высших учебных заведений. - Ростов н/Д.: "Феникс", 1995
Репетиторство
Нужна помощь по изучению какой-либы темы?
Наши специалисты проконсультируют или окажут репетиторские услуги по интересующей вас тематике.
Отправь заявку
с указанием темы прямо сейчас, чтобы узнать о возможности получения консультации.
